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从“药神”到疫苗,健康权中的公民底线意识

从《我不是药神》到长春长生的疫苗造假,事关生命健康的两个事件主导了中国最近的舆论场。这两起事件中,我们可以看到中国日益庞大的中产阶级,正将生命健康权视为基本权利和基本底线,捍卫他们对于安全、公平、有保障、可负担的医疗服务的获得和可及。而这将激励医疗卫生部门和制药公司,做出更加符合良善社会的公共和商业决策。
 
焦点:医保控费是零和博弈嘛?
 
随着《我不是药神》电影的热映,有关高昂靶向药是否要纳入医保,引发了各方观点的交锋。7月19日《健康界》刊登了一篇文章,“救多数还是救弱者?靶向药进医保部分医生反对”,说的是北京大学肿瘤医院主任医师张晓东为代表的医生人士,虽然遭到靶向药物生产企业的游说,但公开开始并不支持将靶向药物纳入医保目录。
 
这里的背景是,2017年版医保目录调整时,新增了拟谈判目录,主要针对的是临床价值较高,同时价格也较为严重昂贵的专利、独家药品。如今,医保目录准入谈判第二轮遴选即将开始,集中在了18家药企的抗癌药的国家谈判上。
 
张晓东医生的主张包括了四点:第一,抗癌靶向药纳入医保,会给本来就紧张的医保费用造成更大的压力;第二,这是少部分人获益,大多数人不获益的事情;第三,占用集体资源,就为了延长少数人生命的几个月,并不值得。第四,与其让社保承压,为什么不能让药厂降价,患者自费购买。
 
有医生举例说,用于某晚期癌症的靶向药,临床显示可以演出3个月的生命时间,每月费用是3万元,如果纳入医药保,该靶向药降价50%,报销比例是80%,那么医保负担就是1.2万元/月,中国患者基数大,一定会使医保不堪重负,最终危及大众的利益。
 
健康权没有价格标签
 
如果引入哲学概念,张医生等人主张的背后动机就容易看清了。这是一个经典的哲学伦理的主张:让多数人获利,让少数人牺牲,妥妥的功利主义(即效益主义,Utilitarianism),也是多数人都会做出的选择。最早由哲学家约翰·穆勒(John Stuart Mill)、杰瑞米·边沁(Jeremy Bentham)提出,核心的原则是“为最多的人提供最大的利益”。
 
从本质上说,医保基金本身就是通过多数人参保、使少数得病的人得到治疗的全民基本保障。其建立的基础是,每个个体的权利都是平等的,并没有多数人和少数人这样的区别。如果有人说,这些靶向药仅仅维持几个月的生命,那么其实这是在给生命贴上价格的标签。反对抗癌药进医保,是否也成了病魔杀人的同谋呢?从尊重和保障每一个人的生命权、健康权来说,生命面前并没有“多”和“少”的区别。
 
药品既是一种商品,又是一种公共产品。对于医药的可及性(可负担性、可获得性),往大的方面说,是人的健康权和生存权。对一个个体的人来说,患病时特定药品对他/她的价值很难衡量。
 
从公共政策制定的实际层面,有关高昂原研药的覆盖和医保控费的激烈讨论,明显地交织着不同利益群体之间的博弈。跨国药厂在背负了高风险、长周期,以及投资了几十、上百亿美元研发费用之后,一定希望在专利到期之前,原研药能够价有所值。政府和医保部门需要控费,不能坐视医保基金承压甚至亏空。患者和患者家属,在靶向药没有降价的前提下,一定希望纳入医保,这样自费承担的压力将小很多。其他没有患重症的老百姓,会担心医保基金因为被昂贵药品占用了大量的资金,而使得其他的药品的使用必须缩减。
 
站在各自的角度和立场,似乎谁都与道理和正当性。那么,解决出路是什么呢?肯定不是你多我少的零和博弈,而是要通过国家谈判、政府补贴、慈善救助,以及发挥商业保险的办法。
 
从国际经验来看,最终是要依靠国家谈判、政府投入和慈善救助,作为主要的解决办法。
 
首先,国家谈判。如今第二轮医保目录准入谈判在即,国家出面与医药公司的谈价,目的也是尽量让药企的新增利润让利给患者,例如2017年首次纳入国家医保的36种药品全部降价50%以上。张晓东医生为代表的人士主张,应该逼迫药企降价,让患者自费购买。那么,降价多少才能让每个患者都购买的起,从而让每个人在健康权面前平等呢?另外,在研发投入几十亿美元之后,用“道德”绑架商业规律,是道德的嘛?
 
其次,政府补贴。有人就指出,一些罕见病,必须纳入医保,因为得病的人少,对财政负担小。如果政府和公共部门不买单,医药公司处于成本效益考虑,就没有动力投入。从人道主义和健康权的角度出发,类似苯酮尿症等罕见病患者就没有生命的希望。
 
可喜的是,2017年7月的人社部公布的第一轮医保药品谈判结果中,两种针对罕见病的药品进入了医保目录。全国政协委员丁洁说:“任何疾病,不管是多见还是罕见,在政策层面,都应得到公平、平等的诊治和对待。”
 
第三,慈善救助。《我不是药神》中反映的格列卫,事实上诺华制药从2003年就在华启动了患者援助项目,买3个月赠9个月。拜耳公司、默克公司在华长期与中华慈善会合作,在药物有效的前提下,针对患者的实施药物捐赠计划。
 
例如,德国拜耳的“倍泰龙”患者援助项目启动于2012年,参与项目的普通患者每年需要自费购买四个月药物,并可以在其他八个月中免费获得药品。低保患者无需自费购买,每年可申请免费获赠半年的药品。该患者救助计划一直持续到2017年7月倍泰龙被纳入国家医保目录。
 
第四,商业健康保险。虽然在我国发展迅速,但商业健康险占总体医疗支出的比例仍然很低,据不完全统计,仅5-6%左右。从国外经验来看,在基础医疗全覆盖的国家(例如日本、英国),商业保险只是作为支付方的一种补充方式。
 
健康权中的公民底线意识
 
与此同时,出于对健康权和生命权的尊重,患者组织和维权需要扶持、培养和建立。2015年6月,拜耳公司旗下的肺动脉高压治疗药物——万他维曾经宣布要退出中国,并终止在华援助项目。此后由于患者、医生、媒体的持续呼吁,2016年2月1日,万他维援助项目得以重启。
 
而在国外,常有社会公民人士站了出来,或推动政府立法,或通过民事起诉医药公司或“专利流氓公司”(Patent Troll)通过高昂原研药牟取暴利。例如,科学家布赖恩.杜拉克曾公开对诺华公司滥用专利权赚取暴利表达了不满,他指出,格列卫的研发过程,是由许许多多科学家和公共机构数十年合作的结果。大多数科学家们对此是不接受的,这也和他们原本治病救人的初心不符。
 
医疗固然是一个经济产业,但它更是关乎民生福祉的公共事业,是人的一种基本权利。近日,新华社旗下的《经济参考报》刊发的一篇题为《养老、教育、医疗有望成拉动内需“三驾马车”》的报道引发舆论广泛关注以及批评。国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员江宇随即发表了一篇《养老教育医疗是“三驾马车”还是“三座大山”》,批评说“靠养老教育医疗拉动内需”是饮鸩止渴的想法。
 
江宇指出,医疗、教育、养老其实是人的基本人权,属于关乎民生福祉的公共事业范畴。虽然多层次和多元化的供给侧改革很重要,但如果一味追求经济增长,把它们作为拉动内需的“马车”,难免滋生过度商业化和资本逐利的后果,加重公众的负担、损害社会的公平,最终也不利于国家的富国强民,繁荣昌盛。
 
可以预见,中国老百姓对于安全、有保障、可负担的医疗卫生服务的获取,将长期存有一定的焦虑感。令人欣慰的是,电影中的原型人物陆勇也好,罕见病患者与药企的谈判也好,媒体、医生和意见领袖的呼吁也好,都亮出了健康权中的公民底线意识。
 
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