从“药神”到疫苗，健康权中的公民底线意识-王真的财新博客-财新网

从《我不是药神》到长春长生的疫苗造假，事关生命健康的两个事件主导了中国最近的舆论场。这两起事件中，我们可以看到中国日益庞大的中产阶级，正将生命健康权视为基本权利和基本底线，捍卫他们对于安全、公平、有保障、可负担的医疗服务的获得和可及。而这将激励医疗卫生部门和制药公司，做出更加符合良善社会的公共和商业决策。

焦点：医保控费是零和博弈嘛？

随着《我不是药神》电影的热映，有关高昂靶向药是否要纳入医保，引发了各方观点的交锋。7月19日《健康界》刊登了一篇文章，“救多数还是救弱者？靶向药进医保部分医生反对”，说的是北京大学肿瘤医院主任医师张晓东为代表的医生人士，虽然遭到靶向药物生产企业的游说，但公开开始并不支持将靶向药物纳入医保目录。

这里的背景是，2017年版医保目录调整时，新增了拟谈判目录，主要针对的是临床价值较高，同时价格也较为严重昂贵的专利、独家药品。如今，医保目录准入谈判第二轮遴选即将开始，集中在了18家药企的抗癌药的国家谈判上。

张晓东医生的主张包括了四点：第一，抗癌靶向药纳入医保，会给本来就紧张的医保费用造成更大的压力；第二，这是少部分人获益，大多数人不获益的事情；第三，占用集体资源，就为了延长少数人生命的几个月，并不值得。第四，与其让社保承压，为什么不能让药厂降价，患者自费购买。

有医生举例说，用于某晚期癌症的靶向药，临床显示可以演出3个月的生命时间，每月费用是3万元，如果纳入医药保，该靶向药降价50%，报销比例是80%，那么医保负担就是1.2万元/月，中国患者基数大，一定会使医保不堪重负，最终危及大众的利益。

健康权没有价格标签

如果引入哲学概念，张医生等人主张的背后动机就容易看清了。这是一个经典的哲学伦理的主张：让多数人获利，让少数人牺牲，妥妥的功利主义（即效益主义，Utilitarianism），也是多数人都会做出的选择。最早由哲学家约翰·穆勒（John Stuart Mill）、杰瑞米·边沁（Jeremy Bentham）提出，核心的原则是“为最多的人提供最大的利益”。

从本质上说，医保基金本身就是通过多数人参保、使少数得病的人得到治疗的全民基本保障。其建立的基础是，每个个体的权利都是平等的，并没有多数人和少数人这样的区别。如果有人说，这些靶向药仅仅维持几个月的生命，那么其实这是在给生命贴上价格的标签。反对抗癌药进医保，是否也成了病魔杀人的同谋呢？从尊重和保障每一个人的生命权、健康权来说，生命面前并没有“多”和“少”的区别。

药品既是一种商品，又是一种公共产品。对于医药的可及性（可负担性、可获得性），往大的方面说，是人的健康权和生存权。对一个个体的人来说，患病时特定药品对他/她的价值很难衡量。

从公共政策制定的实际层面，有关高昂原研药的覆盖和医保控费的激烈讨论，明显地交织着不同利益群体之间的博弈。跨国药厂在背负了高风险、长周期，以及投资了几十、上百亿美元研发费用之后，一定希望在专利到期之前，原研药能够价有所值。政府和医保部门需要控费，不能坐视医保基金承压甚至亏空。患者和患者家属，在靶向药没有降价的前提下，一定希望纳入医保，这样自费承担的压力将小很多。其他没有患重症的老百姓，会担心医保基金因为被昂贵药品占用了大量的资金，而使得其他的药品的使用必须缩减。

站在各自的角度和立场，似乎谁都与道理和正当性。那么，解决出路是什么呢？肯定不是你多我少的零和博弈，而是要通过国家谈判、政府补贴、慈善救助，以及发挥商业保险的办法。

从国际经验来看，最终是要依靠国家谈判、政府投入和慈善救助，作为主要的解决办法。

首先，国家谈判。如今第二轮医保目录准入谈判在即，国家出面与医药公司的谈价，目的也是尽量让药企的新增利润让利给患者，例如2017年首次纳入国家医保的36种药品全部降价50%以上。张晓东医生为代表的人士主张，应该逼迫药企降价，让患者自费购买。那么，降价多少才能让每个患者都购买的起，从而让每个人在健康权面前平等呢？另外，在研发投入几十亿美元之后，用“道德”绑架商业规律，是道德的嘛？

其次，政府补贴。有人就指出，一些罕见病，必须纳入医保，因为得病的人少，对财政负担小。如果政府和公共部门不买单，医药公司处于成本效益考虑，就没有动力投入。从人道主义和健康权的角度出发，类似苯酮尿症等罕见病患者就没有生命的希望。

可喜的是，2017年7月的人社部公布的第一轮医保药品谈判结果中，两种针对罕见病的药品进入了医保目录。全国政协委员丁洁说：“任何疾病，不管是多见还是罕见，在政策层面，都应得到公平、平等的诊治和对待。”

第三，慈善救助。《我不是药神》中反映的格列卫，事实上诺华制药从2003年就在华启动了患者援助项目，买3个月赠9个月。拜耳公司、默克公司在华长期与中华慈善会合作，在药物有效的前提下，针对患者的实施药物捐赠计划。

例如，德国拜耳的“倍泰龙”患者援助项目启动于2012年，参与项目的普通患者每年需要自费购买四个月药物，并可以在其他八个月中免费获得药品。低保患者无需自费购买，每年可申请免费获赠半年的药品。该患者救助计划一直持续到2017年7月倍泰龙被纳入国家医保目录。

第四，商业健康保险。虽然在我国发展迅速，但商业健康险占总体医疗支出的比例仍然很低，据不完全统计，仅5-6%左右。从国外经验来看，在基础医疗全覆盖的国家（例如日本、英国），商业保险只是作为支付方的一种补充方式。

健康权中的公民底线意识

与此同时，出于对健康权和生命权的尊重，患者组织和维权需要扶持、培养和建立。2015年6月，拜耳公司旗下的肺动脉高压治疗药物——万他维曾经宣布要退出中国，并终止在华援助项目。此后由于患者、医生、媒体的持续呼吁，2016年2月1日，万他维援助项目得以重启。

而在国外，常有社会公民人士站了出来，或推动政府立法，或通过民事起诉医药公司或“专利流氓公司”（Patent Troll）通过高昂原研药牟取暴利。例如，科学家布赖恩.杜拉克曾公开对诺华公司滥用专利权赚取暴利表达了不满，他指出，格列卫的研发过程，是由许许多多科学家和公共机构数十年合作的结果。大多数科学家们对此是不接受的，这也和他们原本治病救人的初心不符。

医疗固然是一个经济产业，但它更是关乎民生福祉的公共事业，是人的一种基本权利。近日，新华社旗下的《经济参考报》刊发的一篇题为《养老、教育、医疗有望成拉动内需“三驾马车”》的报道引发舆论广泛关注以及批评。国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员江宇随即发表了一篇《养老教育医疗是“三驾马车”还是“三座大山”》，批评说“靠养老教育医疗拉动内需”是饮鸩止渴的想法。

江宇指出，医疗、教育、养老其实是人的基本人权，属于关乎民生福祉的公共事业范畴。虽然多层次和多元化的供给侧改革很重要，但如果一味追求经济增长，把它们作为拉动内需的“马车”，难免滋生过度商业化和资本逐利的后果，加重公众的负担、损害社会的公平，最终也不利于国家的富国强民，繁荣昌盛。

可以预见，中国老百姓对于安全、有保障、可负担的医疗卫生服务的获取，将长期存有一定的焦虑感。令人欣慰的是，电影中的原型人物陆勇也好，罕见病患者与药企的谈判也好，媒体、医生和意见领袖的呼吁也好，都亮出了健康权中的公民底线意识。

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